Psychogene Afonie en Dysfonie
E.J. Gerritsma en P.H. Damsté

Inleiding.

De “psychogene afonie”, ook wel “conversie-afonie”, is behalve een keel-neus-oorheelkundig probleem, evenzeer of nog meer een psychologisch probleem. De k.n.o.-arts speelt echter een belangrijke rol in het vroeg herkennen en adequaat behandelen of verwijzen. Een zelfde positie neemt de k.n.o.-arts in ten aanzien van andere psychogene stem- en spraakstoornissen, zoals stotteren, psychogene dysfonie, stemmutatiestoornissen, psychogene rhinolalie en paradoxale stembandbeweging. Volledig en selectief mutisme is meestal onderdeel van een ernstig verstoorde relatie met de omgeving (het gezin) die door kinder-psychiater of gezinstherapeut wordt behandeld. Ook dysphonia spastica wordt door auteurs met veel ervaring gerekend tot de psychogene stemstoornissen (Arnold 1959, Bloch 1965, Berendes 1962, Brodnitz 1976, Habermann 1980, Damsté 1978, 1981, 1994). Van de hier genoemde psychogene stem- en spraaksymptomen ziet de k.n.o.-arts de afonie en dysfonie het meest frequent. De psychogene afonie komt vaker voor bij vrouwen (verdeling : = 1 : 7-10) op jonge en middelbare leeftijd. Jackson Ch. en Jackson Ch. L. (1959) beschreven dat in oorlogstijd het verschijnsel zich ook geregeld bij mannen voordoet.

Het is onze ervaring dat de psychogene afonie door de huisarts in eerste instantie vaak niet wordt herkend, en dan wordt behandeld als een acute laryngitis. Van de jaarlijks door de Nederlandse huisartsen geziene patiënten met psychogene afonie komt slechts 3,5% bij de k.n.o.-arts. De overige patiënten schijnen spontaan, of op andere wijze te herstellen van hun afonie. Op het moment dat de patient de kno-arts bezoekt, bestaat de afonie meestal reeds een week tot een maand. Wanneer het tot een bezoek aan de foniater komt is de duur van de afonie in de regel langer dan 1 maand en dikwijls langer dan 3 maanden (Gerritsma 1983).

Symptomen

De stem is zwakker dan normaal of fluisterend. Tijdens de anamnese wordt het verband met een emotionele gebeurtenis door de patiënt zelden spontaan aangedragen. Ook als we informeren naar die mogelijkheid wordt het soms ontkend. Patiënt vertelt dan dat er een verkoudheid in het spel was. Dit is mogelijk bij de helft van de patiënten het geval (Kinzl e.a. 1988). De voor conversies in de leerboeken beschreven “belle indifférence” komt tegenwoordig weinig voor (Gerritsma 1983; Rooijmans 1986). Integendeel: patiënt(e) zegt dikwijls dat het vervelend is dat hij (zij) nu niet kan werken. De patiënt maakt de indruk erop uit te zijn sociaal wenselijk te reageren. Een enkele keer blijkt hij (zij) depressief.

Het stemgeluid wordt meestal tijdens hoesten, kuchen, lachen, ontspannen spreken, kortstondig hees of normaal. Ook tijdens het keelspiegelonderzoek komt dikwijls de stemklank te voorschijn.

Bij k.n.o.-onderzoek blijkt:

– er is geen stembandafwijking die op zichzelf de afonie verklaart

– er is géén neurologische ziekte, zoals myasthenie, Ziekte van Guillain-Barré, bulbaire localisatie van poliomyelitis of hersentumor etc.

– er is tijdens fonatie onvoldoende sluiting van de stembanden, waarbij ze kunnen staan in: kadaverstand, grote fluisterdriehoek, elliptische restopening (hypokinetische stemfunctie); of juist een te krachtige sluiting, waarbij ook compressie van de valse stembanden plaatsvindt (hyperkinetische stemfunctie)

Uit verschillende electromyografische onderzoekingen is bekend dat de electrische activiteit van de musculus vocalis en crico-arytenoideus ongewoon hoog is (Hirano e.a. 1969) en afneemt bij het verdwijnen van de afonie. Dit lijkt met name van toepassing op die gevallen van psychogene afonie, waarbij de stembanden tijdens fonatie hyperkinetisch adduceren.

Ontstaanswijze.

De term “orgaanzwakte” is afkomstig uit de Individuele Psychologie. Ook tegenwoordig nog schrijft men organische factoren een faciliterende rol toe en denkt men dat ze door patiënt als alibi worden gebruikt, zoals de reeds genoemde verkoudheid. Evenwel kan de keuze van het stemverlies nauwelijks toevallig zijn. Hiermee lijkt patiënt uitdrukking te geven aan communicatieproblemen.

Ten aanzien van de etiologie zijn er, gezien vanuit de psychologie verschillende opvattingen. In dit verband moeten genoemd worden de gedragstherapeutische en de psycho-analytische school.

In de gedragstherapeutische visie zijn neurotische stoornissen, dus ook conversie-symptomen, het gevolg van een leerproces. Volgens Eysenck en Rachman (1965) ontwikkelen ze zich als vermijdingsreacties op een angst verwekkende conflict-situatie. Dit is in overeenstemming met observaties rond de psychogene afonie: Aronson e.a. (1966) constateerden bij zijn patiënten angst voor agressie, Blanchard en Hersen (1976) en Gerritsma (1991) vonden sociale angst en gebrek aan sociale vaardigheden. Conflictsituaties bij patiënten met deze persoonlijkheidseigenschappen worden niet normaal opgelost, maar door middel van het verlies van stem.

Uit de psycho-analytische school stammen de termen “conversie” en “hysterie”. Een conversie of conversiesymptoom hoort tot de somatoforme stoornissen (waartoe ook de hypochondrie en de somatisatiestoornis gerekend worden) en heeft als kenmerken:

– een verlies of verandering van een lichamelijke funktie die een fysieke afwijking suggereert, maar het niet is

– psychologische faktoren lijken etiologisch gerelateerd aan het symptoom

– het symptoom is niet bewust geproduceerd en niet cultureel bepaald

– het symptoom is niet beperkt tot pijn of tot een stoornis in het seksueel functioneren

Andere kenmerken zijn volgens Alexander (1950):

– het symptoom heeft symbolische betekenis ten aanzien van een bestaand, emotioneel conflict. Volgens Ziegler en Imboden (1962) en ook Chodoff (1974) zouden symptomen die zwakte uitdrukken verband houden met angst voor agressieve impulsen

– het symptoom lost het conflict op, d.w.z. het maakt dat patiënt zich niet bewust hoeft te zijn van emotioneel conflict en/of persoonlijk falen. Dit is de “primaire ziektewinst”

– tenslotte leidt een conversiesymptoom meestal tevens tot extra aandacht en/of niet hoeven voldoen aan bepaalde verplichtingen, de zgn. “secundaire ziektewinst”

“Hysterie” werd in de tijd van Freud (1905) gezien als een polysymptomatische ziekte, bestaande uit recidiverende conversies, vooral optredend bij vrouwen. Er werd toen geen onderscheid gemaakt tussen hysterie en conversie, en bij hysterie behoorde een hysterische persoonlijkheid, die gekenmerkt was door ongunstige eigenschappen. Ook volgens de huidige psychiatrie (D.S.M. IIIR) omvat de hysterische persoonlijkheid vele in de sociale omgang problematische eigenschappen. Daarbij hoeft iemand met een hysterische persoonlijkheid niet gepredisponeerd te zijn tot conversies, terwijl anderzijds iemand met een conversiesymptoom niet noodzakelijkerwijs een hysterische of andere persoonlijkheidsstoornis heeft. De literatuur is daarover eensluidend (Rooijmans 1986). Dit geldt ook ten aanzien van de psychogene afonie: vrij zelden overkomt dit een hysterische persoonlijkheid en vrij vaak een normale of een introvert-neurotische persoonlijkheid (Aronson 1966, Pfau 1975, Kinzl e.a. 1988, Gerritsma 1991).

Het primaire conflict wordt dikwijls duidelijk als men de tijd neemt zich te verdiepen in de omstandigheden waaronder de stem het heeft begeven. Er is agressieproblematiek (wensen en bezwaren niet met overtuiging naar voren durven brengen, uit angst voor repercussies), en een tekort aan sociale vaardigheid en/of assertiviteit om een conflict op normale wijze op te lossen. Daarbij valt op dat veel patiënten hun probleem niet goed kunnen verwoorden (alexithymie). Soms is het conflict voor patiënt uitzichtloos en staan kenmerken van depressie of angst op de voorgrond.

Uitgaande van de huidige opvattingen over psychogene afonie verdient het aanbeveling te spreken over “psychogene” afonie of over “conversie” afonie. In de Engelstalige literatuur wordt dikwijls gesproken over “functional aphonia”.

Therapie

Symptoomgerichte therapie en/of psychotherapie?

Nadelen van een symptoomgerichte behandeling zijn:

– gevaar voor veronachtzamen van de psychische problematiek

– aangezien patiënt het symptoom in psychodynamische zin nog nodig heeft, ontstaan er angsten rond het symptoom of symptoom-verschuiving

– bij de patiënt wordt ten onrechte de indruk gewekt dat er organisch iets mis is

Nadelen van een niet-symptoomgerichte, dus psychotherapeutische behandeling zijn:

– het symptoom belemmert patiënt in zijn normale funktioneren en blokkeert ook eventueel wenselijke psychotherapie

– het symptoom stabiliseert zich door habituatie en door secundaire ziektewinst

Wanneer men kiest voor een combinatietherapie kunnen de hier beschreven nadelen worden ondervangen.

Volgens de opvatting van Kinzl, Biebl, Rauchegger (1988) en Moene en Groeneboom (1985) is symptoomgerichte behandeling wenselijk en geoorloofd indien

1e. patiënt niet depressief of duidelijk angstig is

2e. de psychogene afonie voor het eerst optreedt en korter dan een maand bestaat

3e. er géén andere conversies zijn geweest

Het individuele geval bepaalt voor welk beleid men kiest. Daarbij is het altijd van belang dat de behandelaar zich verdiept in het gevoelsleven van patiënt en niet klakkeloos tot symptoombestrijding overgaat. Patiënten bij wie een psychisch conflict aan het symptoom ten grondslag ligt wijst men de weg naar adequate hulp. Dat kan zijn een psycholoog, maatschappelijk werker, of pastor; het hoeft niet altijd een psychiater te zijn.

Symptoomgerichte therapie

Diverse manipulatieve methodes zijn bij kno-artsen bekend en populair. Van de oudere methodes worden de manipulatie met de Reichert-haak en met de Muck-bol tegenwoordig als te grof en dus obsoleet beschouwd. Nieuwe modificaties zoals het tangetje van Meeuwis zijn ook aan kritiek onderhevig (Damsté 1993).

Allerlei suggestieve methodes werden vroeger en worden nog steeds toegepast o.m. de zgn “spiegelmethode”, de “hoesttest” (Clerf en Braceland 1942), het manueel samenknijpen van de alae thyreoïdeae (Oliver 1870), benedenwaartse druk uitoefenen op tong en larynx (Mc Mahon 1932), stroboscopie (Damsté 1989, van Harten en Schutte 1992) en de “laryngeal tension reduction technique” volgens Aronson (1990). Hierbij is de houding van de arts niet zozeer eisend dan wel aanmoedigend.

De werkzaamheid van deze methodes is waarschijnlijk te danken aan diverse effecten: suggestie, fysiologische facilitatie van de fonatie en alibi-functie. Met dit laatste wordt bedoeld dat patiënt aan kennissen, familie en vrienden een medische verklaring kan geven voor zijn/haar stemterugkeer.

Indien de manipulatie abrupt en met machtsvertoon wordt uitgevoerd spreekt men wel van overrompelingstechniek. (Heinemann 1983, Bigenzahn en Höfler 1986). Met name sociaal-angstige en non-assertieve patiënten worden door deze behandelwijze bevestigd in hun passief-ondergeschikt gedrag, hetgeen ten aanzien van hun persoonlijk funktioneren niet bevorderlijk is.

Van belang bij genoemde manipulaties is dat de arts op grond van zijn anamnese gesprek een voorstelling heeft van de persoonlijkheid en zo mogelijk ook van het (destijds bestaande of nog actuele) conflict van patiënt. Van hieruit zal hij patiënt met meer begrip tegemoet treden en in zijn stem-aanmoedigingen de verbinding kunnen leggen tussen het stemprobleem enerzijds en het persoonlijke probleem van patiënt anderzijds. In dit verband raden Moene en Groeneboom (1985) aan patiënt voorafgaand aan de therapie een “rationale” ofwel redelijke verklaring te geven voor het stemverlies: “Dat de stem zeer gevoelig is voor emoties en stemproblemen dikwijls het gevolg zijn van bepaalde gebeurtenissen of moeilijke situaties. Dat patiënt mogelijk te veel van zichzelf gevergd heeft of overbelast is”.

Een logopedische behandeling rekenen we ook tot de symptomatische behandeling. De logopedist ontlokt de patiënt enig stemgeluid vanuit hoesten, lachen of een stemhebbende zucht, maar meestal vanuit een betekenisloos “mmm” of “vvv”. Is deze klank met stem geproduceerd, dan wordt patiënt gestimuleerd hiermee door te gaan, terwijl de klanken geleidelijk worden uitgebreid tot betekenisloze lettergrepen en woorden. Alle stemhebbende uitingen worden beloond met goedkeuring, gefluisterde of hese klanken worden niet meer toegelaten! De therapeut blijft patiënt positief stimuleren en leidt de patiënt naar betekenishebbende woorden. Begonnen wordt met gemakkelijk te genereren nonsens-tekst met resonerende stem, zoals: “mompelende monniken en zingende nonnen”, “mannen noemen namen” enz. Vervolgens gaat men over op korte zinnetjes die betrekking hebben op de therapeutische situatie: “de stem wordt beter”. De zojuist beschreven stemoefeningen kunnen ook door de k.n.o.-arts worden aangeboden, zodra patiënt stemgeluid heeft geproduceerd om te voorkomen dat hij na de “stemteruggave” blijft fluisteren.

Tenslotte noemen wij nog een aantal symptoomgerichte behandelingen die de daarin speciaal bijgeschoolde kno-arts ten dienste kunnen staan. Dit zijn onder andere:

– bio-feedback met behulp van acoustische of visuele signalen (Waar 1987)

– visualisatiemethode, waarbij de blinde plek in het lichaamsbeeld langs cognitieve weg wordt hersteld (Drost 1992)

– suggestie onder hypnose

De bio-feed-back methode heeft waarschijnlijk evenals de visualisatie methode zijn werkzaamheid te danken aan een combinatie van suggestie en verandering van cognities. Met dit laatste wordt bedoeld dat patiënt zijn verwachtingen over de eigen mogelijkheden verandert en daardoor de weg tot foneren weer terugvindt.

Klassiek is de opvatting dat de stem in ieder geval tijdens het eerste consult moet worden teruggegeven. Deze gedragslijn past echter niet bij het psychogene karakter van de stoornissen; de therapie ontaardt dan gemakkelijk in een nutteloze strijd tussen arts en patiënt. Vanwege het psychogene karakter van het symptoom is het heel goed mogelijk dat sommige patiënten meer tijd, dus enkele sessies nodig hebben om hun symptoom los te laten (Kinzl, Biebl, Rauchegger 1988), òf in het geheel niet toegankelijk zijn voor symptomatische behandeling.

Van de meeste hier beschreven symptoomgerichte behandelmethodes zijn hooguit korte termijn-resultaten bekend, die in de regel als gunstig worden aangemerkt volgens Schalen en Andersson (1992) in 70 – 95 % succesvol. Een methodologisch verantwoord vergelijkend onderzoek naar therapieresultaten van de diverse symptoomgerichte behandelmethodes met inbegrip van recidieven is nooit verricht en ook moeilijk te realiseren.

Psychotherapie

Het samenwerken met een vaste psycholoog of psychiater in hetzelfde ziekenhuis wordt door diverse auteurs beschreven en aangeraden. Dit komt niet alleen een adequate verwijzing ten goede, maar ook krijgen de kno-arts en logopedist daardoor meer inzicht en vaardigheid in de omgang met deze patiënten. De psychotherapeut maakt een analyse van het actuele conflict (Kinzl, Biebl en Rauchegger 1988) en schenkt aandacht aan de door angst veroorzaakte remmingen en aan de eventuele beschermende functie van het symptoom. Mans (1993, 1994) stelt dat in de psychotherapie het symptoom centraal moet staan. Ook een therapie op psycho-analytische grondslag kan kortdurend zijn. In een korte reeks gesprekken wordt de conflict-konstellatie doorgewerkt, waarbij gedachten, gevoelens en relationele aspecten de aandacht krijgen.

Moene F.C. (1988) is van mening dat, welke psychotherapeutische benadering men ook kiest, deze een oplossing moet brengen voor de volgende problemen:

– de somatische presentatie van de stoornis

– de gedissocieerde (“verdrongen”) levensproblemen

– een slechte motivatie van patiënt voor psychotherapie.

Om de eerste twee problemen het hoofd te bieden moet zowel symptoom- als probleemgericht gewerkt worden. Om patiënt maximaal te motiveren voor psychotherapie kan de verwijzer deze het best op een vanzelfsprekende manier aanraden als “standaard” bij dergelijke klachten. “Ervaring heeft geleerd dat de klachten het best worden opgelost met psychologische hulp”.

Aanbevolen werkwijze

De anamnese vraagt bij deze patiënten tijd: het is nodig een goed inzicht te krijgen in zowel de medische alsook de psycho-sociale situatie van patiënt. Daarbij is de wijze waarop de patiënt de klachten naar voren brengt ook informatief. Tijdens dit anamnese-gesprek lette men, met het oog op de diagnose en latere therapie, tevens op onverwacht stemgeluid, bijvoorbeeld tijdens lachen of hoesten. Het is verstandig om patiënt niet te laten merken dat U dit hoorde, aangezien de kans groot is dat patient een opmerking hierover opvat als een teken dat de dokter hem/haar niet serieus neemt of een aansteller vindt.

Het routine k.n.o.-onderzoek wordt met de gebruikelijke nauwgezetheid verricht. Tijdens het spiegelonderzoek worden laryngeale afwijkingen, inclusief parese, tremor etc. uitgesloten en wordt geobserveerd welke stembandactiviteit plaats vindt tijdens pogingen tot foneren (hypo- of hyperkinetisch). Besluit U tot de diagnose “psychogene afonie”, dan vertelt U wat er nièt aan de hand is (“geen ziekte van de stembanden”) en wat er wèl aan de hand is (“de werking van de stembanden is ontspoord/overprikkeld/uitgeput”). Zoekende naar een passende “rationale” vrage men of het stemprobleem een reactie kan zijn op bepaalde gebeurtenissen (“teveel van zichzelf gevergd hebben” of “een mogelijke probleem/stress-situatie thuis of op het werk”). Na zo’n vraag komt het soms voor dat patiënt in huilen uitbarst en vertelt wat dwars zat (“katharsis”, letterlijk reiniging), niet zelden met stem. Een andere patiënt zegt vaag iets over een mogelijk probleem, maar ontkent het in één adem ook weer. In dat geval is er soms meer tijd, of speciale deskundigheid nodig om met de patiënt de achtergrond van het symptoom te verkennen. Pas wanneer ten aanzien van de psychogenie enige duidelijkheid is ontstaan, kan de keuze tussen psychotherapie en stembehandeling worden gemaakt. Symptomatische therapie is niet gewenst wanneer angst of depressie op de voorgrond staan, wanneer patiënt er behoefte aan heeft over zijn problemen te praten of wanneer de psychogene afonie al frequent is gerecidiveerd. Dan wordt verwezen voor psychotherapeutische behandeling, zo mogelijk een psycholoog in uw ziekenhuis met wie een vast samenwerkingsverband bestaat. Deze psychotherapeutische activiteiten vormen dan de adequate behandelvorm en worden aan de patiënt voorgesteld als “standaard-procedure”.

Indien wordt overgegaan tot stembehandeling gebeurt dit volgens één van de reeds beschreven methodes, de spiegelmethode, manuele behandeling of stroboscopie. De patiënt wordt sterk aangemoedigd stemgeluid te maken en indien hem dat lukt, duidelijk geprezen. Geleidelijk volgt uitbreiding naar betekenishebbende klanken, woorden en zinnen, zoals beschreven onder “Symptoomgerichte therapie”. Wanneer bij uitbreiding van de oefeningen de stemverbetering niet doorzet, en patiënt afoon of dysfoon blijft kan, afhankelijk van de patiënt gekozen worden voor logopedie of psychotherapie.

Tijdens de diagnostiek en behandeling is de algemene houding ten opzichte van de patiënt belangrijk. Een paternalistische en autoritaire houding is af te raden, aangezien dit de patiënt bevestigt in non-assertief gedrag (zie ook kritiek op “overrompelingsmethode” hierboven). De patient stelt vertrouwen in iemand die een ervaren en kalme indruk maakt. Door niet-oordelend te luisteren kan de patiënt geholpen worden ervoor uit te komen dat de stem was bezweken onder de druk der omstandigheden.

Begrip van medische zijde zal in het algemeen gesproken tot gevolg hebben dat patiënt en omgeving zich meer richten op de achter-liggende problemen. Indien deze openlijk kunnen worden besproken zal patiënt minder genoodzaakt zijn (opnieuw) te vervallen in het ene of andere conversiesymptoom.

Literatuur:

Alexander F.(1950) Psychosomatic medicine. Its principles and applications. p.42

Arnold G.E. (1959) Changing interpretations of a persistent affliction. Logos 2 : 3-14

Aronson A.E., Peterson H.W., Litin E (1966) Psychiatric symptomatology in functional aphonia and dysphonia. Journal of Speech and Hearing Disorders 31: 115-127.

Aronson A.E. (1990) Clinical Voice Disorders New York: Thieme Stratton 3rd edition.

Bigenzahn W., Höfler H. (1986) Zur Therapie psychogener Aphonieen mittels endolaryngealer Faradisation. Laryng. Rhinol. Otol. 65: 659-661.

Blanchard b., Hersen M. (1976) Behavioral treatment and hysterical neuroses. Symptom substitution and return reconsidered. Psychiatry 39

Bloch P. (1965) Neuro-psychiatric aspects of spastic dysphonia. Folia Phoniatrica 17 : 301-364.

Brodnitz F.S. (1976) Spastic Dysphonia. Ann. Otorhinolaryngol. 85 : 210-214.

Chodoff P. (1974). The diagnosis of hysteria: an overview. Am. J. Psychiatry 10 : 131

Damsté (1978) Stembandkramp. Klinische Les, NTVG p.1313

Damsté (1981) Agonistic behavior patterns interfering with communicative abilities. in: Bless and Abbs, Vocal Fold Physiology Symposium at Madison (Wisconsin)

Damsté (1989) Stemstoornissen. 2e druk p. 65-68. Bohn Stafleu Van Loghum

Damsté (1993) Wat is een stemband-rechtzettangetje? Vademecum 11: 16

Damsté (1994) Disorders of the Voice. In: Scott Brown’s Otolaryngology, Vol 5 Laryngology, J.Hibbert, editor. Butterworth, London

Drost H.A. (1992) Psychogene stemstoornissen Visualisatiemethode Dissertatie Leiden.

Eysenck H.J., Rachman S. (1965) The causes and cures of neurosis. Knapp, San Diego.

Freud S. (1905) Bruchstück einer Hysterie-Analyse. Gesammelte Werke Teil 5.

Gerritsma (1983) Enquêteverslag psychogene afonie. KNO-Foniatrie, Dijkzigt Ziekenhuis Rotterdam

Gerritsma (1991). An investigation into some personality-characteristics of patients with psychogenic aphonia and dysphonia. Folia Phoniatrica 43: 13-20

Habermann G. (1980) Funktionelle Stimmstörungen und ihre Behandlung. Archiv für Ohren- Nasen- und Kehlkopfheilkunde

Harten P.N. van en Schutte H.K. (1992) Psychogene afonie; een goed en snel behandelbare conversie. Ned. Tijdschr. Geneesk. 136 nr 16: 790-793.

Heinemann M. (1983) Untersuchungen zum heutigen Stellenwert der Überrumpelungsmethoden in der Therapie psychogener Stimmstörungen. Sprache-Stimme-Gehör 7: 95-100.

Hirano M., Koike Y., Joyner J. (1969) Style of phonation. An electromyographic investigation of some laryngeal muscles. Arch. Otolaryng. 89, june.

Jackson Ch., Jackson Ch. L. (1959) Diseases of the nose, throat and ear. W.B. Saunders Company

Kinzl J., Biebl W., Rauchegger H. (1988) Functional Aphonia: Psychosomatic Aspects of Diagnosis and Therapie. Folia phoniatrica 40 : 131-137.

Mans E.J. (1993) Das psychosomatische interview in der Diagnostik funktioneller Stimmstörungen. Folia Phoniatrica 45: 105-111.

Mans E.J. (1994) Psychotherapetische Behandlung von Patiërnten mit Funktionellen Stimmstörungen. Folia Phoniatrica 46: 1-8.

Mc Mahon C. (1932) A note on the treatment of functional aphonia. J. Laryng. 47: 243-246.

Moene F.C., Groenenboom A. (1985) Somatische specialist en conversie Ned. Tijdschr. Geneesk. 129: nr 19: 904-907.

Moene F.C. (1988) Een behandelingsmodel voor conversiestoornissen bij adolescenten. Kind en adolescent jrg. 9 nr. 2: 129-140.

Oliver H.K. (1870) Cases of aphonia from paralysis of intrinsic muscles of the larynx: Treatment by external manipulation of the organ and restoration of the voice in a single sitting. Amer. J. Med. Sci. 59: 305-317.

Pfau E. M. (1975) Psychologische Untersuchungsergebnisse zur Aetiologie der psychogenen Dysphonieen. Folia Phoniat. 27: 298-306.

Rooijmans H.G.M. (1986) Onbegrepen klachten en conversie. Ned. Tijdschr. Geneesk. 130, nr. 48: 2174-2178.

Schalen L en Andersson K (1992) Differential diagnosis and treatment of psychogenic voice disorder. Clin. Otolaryngology 1992, 17, 225-230.

Waar C.H. (1987) Behandeling van psychogene afonie. Ned. Stem Stichting.

Ziegler F.J., Imboden J.B. (1962) Contemporary conversion reactions. Arch. of General Psychiatry 6: 279-287.

Overige gebruikte literatuur

Damsté PH (1977) Spastic Dysphonia; untying or cutting the knot. Basel ORL 39

Damsté (1984) Alexithymie. T.Logopedie en Audiologie 14: 12-18

Damsté (1992) The Effect of Emotions on the Voice. Symposium Das Phänomen Stimme, Bad Boll

Frank J.W. (1974) My philosophy of psychotherapie. J. of Contemporary Psychotherapie 6: 115-120

Gundermann H (1981) Einführung in die Praxis der Logopädie. p. 144 Springer Verlag

Huizing EH en Snow G (1994) Leerboek KNO heelkunde. Functionele Stemstoringen p. 399-401. Bohn, Stafleu, Van Loghum 1994

Kouwenhoven M (1985) Transactionele Analyse in Nederland. Vol. 1, 2 en 3; Ermelo

Oudshoorn, Moene en Du Jour (1980) Archives of Oto- Rhino- Laryngology, Band 227, Heft 3-4: 353-360.

Ravesteyn-van Schie A. (1985) Aandacht voor de mens met stemproblemen. In: Foniatrie, aandacht voor de mens of de stoornis? Lisse.